TEACCH e ABA

03/06/2012

In una intervista di qualche anno fa ad Adam Feinstein per la rivista Looking Up, il successore di Eric Schopler a capo della Division TEACCH, Gary Mesibov, evidenziava le differenze tra l’approccio TEACCH e l’ABA. Alcuni concetti andrebbero ampliati e puntualizzati, ma mi sembra che la sostanza sia ben delineata. Traduco due domande con le relative risposte.

Adam Feinstein: Sarebbe troppo semplicistico dire che la differenza fondamentale tra il TEAACH e l’ABA-Lovaas stia nel fatto che l’ABA si basa sul principio che il bambino deve superare i suoi caratteri autistici e adattarsi al mondo intorno a lui,  mentre il TEACCH fornisce al bambino un ambiente appositamente disegnato per venire incontro alle caratteristiche di un bambino autistico?

Gary Mesibov:  Be’, naturalmente la situazione è più complessa. Vi sono due modi di guardare ad essa. Penso che tra i due approcci vi siano due importanti differenze. La prima è filosofica: L’ABA – Lovaas e il discrete trial training lavorano sulla base dell’idea che con qualche forma di insegnamento intensivo e sistematico tu puoi acquisire un modello “normale” o neurotipico. Leggi il seguito di questo post »

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Intervento su comunicazione e linguaggio

16/03/2012

Chiara ed efficace spiegazione del dott. Todone, analista del comportamento BCBA, che offre precise e utili indicazioni. A margine, noto come ancora una volta appaia una fonte di confusione (dopo l’iniziale infausta scelta di Kanner di chiamare autismo la sindrome da lui identificata, utilizzando lo stesso termine che Bleuler aveva scelto per una forma di schizofrenia, con gravi conseguenze di confusione  che arrivano ai nostri giorni). Utilizzare il termine verbale a indicare ogni comportamento comunicativo, usando un termine che ha già un preciso significato (da verbum latino che significa parola), mentre contemporaneamente si chiamano non-verbali gli autistici che non parlano e non comprendono il discorso, non può che generare confusione. Ovviamente, Todone non ha in questo alcuna responsabilità, ma è proprio l’espressione di ascendenza skinneriana verbal behavior che è originariamente ambigua. Una terminologia più chiara e priva di ambivalenze aiuterebbe la causa dell’autismo.


ABA

11/01/2012

Ho creato una nuova pagina ( https://proautismo.org/aba/ ) per quello che la Linea Guida sui trattamenti dell’autismo dell’Istituto Superiore di Sanità dice su ABA (un trattamento che viene raccomandato dall’ISS). Queste pagine presentano un quadro generale dello stato della ricerca scientifica in materia. Da questa rassegna accurata emergono molti elementi interessanti e dati oggettivi, senza i quali qualsiasi discussione rischia sempre di farsi ideologica o emotivamente connotata, quando non condizionata da interessi eterogenei. Ho enfatizzato col grassetto tutti i punti che mi paiono rilevanti. E sono molti.

 


ISS su ABA (12)

06/01/2012

Variabili che modulano l’efficacia dei programmi intensivi comportamentali

Uno studio di prognosi, condotto su una coorte valutata retrospettivamente di bambini con disturbi dello spettro autistico che ricevono un intervento comportamentale individualizzato, ha indagato il rapporto tra due variabili indipendenti – l’età al momento dell’ingresso nel programma e l’intensità del programma (espressa in numero di ore/mese di intervento, rapporto 1 a 1 con l’operatore) – con la variabile dipendente “numero di obiettivi comportamentali raggiunti mensilmente” tra quelli che l’intervento si pone.
La coorte è composta da 245 bambini con disturbi dello spettro autistico (in maggioranza con diagnosi di autismo, n=227), di età media 6 anni (tra 16 mesi e 12 anni), che ricevono un intervento comportamentale individualizzato erogato da centri specialistici privati negli Stati Uniti per una media di 76,65 ore al mese (20,25-168,88, cioè massimo 42 ore a settimana).
L’età e l’intensità del trattamento mostrano una relazione lineare con l’outcome raggiunto: un incremento nelle ore di trattamento erogate e un decremento dell’età del soggetto sono predittori di un incremento nel numero di obiettivi comportamentali appresi mensilmente. Tuttavia, a seconda della fascia di età del bambino, sono identificati diversi andamenti di questa relazione:
• i bambini più piccoli (2-5 anni) mostrano la maggiore risposta all’intervento di bassa intensità e un livello di risposta simile ai bambini della fascia di età mediana (5-7 anni) all’intervento ad alta intensità; i bambini di entrambe queste fasce di età mantengono la relazione lineare tra l’incremento dell’intensità del trattamento e l’incremento proporzionale nell’outcome raggiunto.
• i bambini di età maggiore (7-12 anni) non mostrano questa relazione lineare, cioè l’incremento dell’intensità dell’intervento non determina un incremento nell’outcome raggiunto; i soggetti in questa fascia di età raggiungono una media di 17 obiettivi comportamentali al mese, indipendentemente dall’intensità dell’intervento ricevuto.
Lo studio ha alcuni limiti: considera un outcome parziale (numero di obiettivi comportamentali raggiunti), forse poco informativo rispetto al quadro clinico generale del bambino, e non prende in considerazione eventuali effetti dannosi dell’intervento e come questi possano essere in relazione con l’età e l’intensità del trattamento.
Due metanalisi con analisi di meta-regressione hanno indagato il ruolo di variabili indipendenti nel modificare l’efficacia dell’intervento EIBI, quantificando in termini di associazione statistica la correlazione tra la presenza o meno di una variabile indipendente e il modificarsi dell’entità dell’effetto osservato. Tali analisi consentono di avanzare ipotesi su quali siano le variabili predittive dell’efficacia dell’intervento, ipotesi comunque da confermare in studi futuri.
Le variabili indipendenti considerate sono quelle relative all’intervento erogato (intensità in ore a settimana, durata, presenza o assenza di training ai genitori) e quelle relative alla popolazione (caratteristiche del bambino al momento di iniziare l’intervento); le variabili dipendenti sono le misure di esito per cui sono disponibili i dati (comportamenti adattativi, QI totale, linguaggio).
I risultati degli studi non sono sempre tra loro concordi.
Per quanto riguarda la variabile “intensità del programma”:
• gli studi sono concordi nel rilevare un’associazione statisticamente positiva tra l’intensità del programma e i miglioramenti ottenuti nell’area dei comportamenti adattativi: tanto più l’intervento è intensivo, tanto più efficace sarà a confronto con l’intervento comparativo nel migliorare i comportamenti adattativi
• gli studi forniscono risultati contraddittori per quanto riguarda le abilità intellettive (QI totale): secondo uno studio l’intensità del programma non è correlata al QI totale raggiunto; secondo un altro studio l’intensità è associata positivamente con le abilità intellettive
• non si riscontra alcuna associazione statistica tra l’intensità del programma e gli esiti nel linguaggio
• non sono disponibili dati su quale dovrebbe essere il numero di ore ottimale erogato settimanalmente per evitare il rischio di un training eccessivamente intensivo e stancante. Si segnala che tra gli studi inclusi in una delle metanalisi l’intensità media degli interventi erogati è compresa tra 10 e 37,5 ore a settimana (in media circa 26 ore a settimana) e che all’aumentare dell’intensità oltre le 25 ore a settimana non corrisponde un proporzionale miglioramento negli outcome. Tra i programmi di intensità inferiore a 25 ore a settimana c’è una maggiore variabilità nell’efficacia ottenuta.
Per quanto riguarda la variabile “durata del programma”:
• gli studi forniscono risultati contraddittori per quanto concerne l’effetto sui comportamenti adattativi. Secondo uno studio la durata non è correlata ai miglioramenti dei comportamenti adattativi, mentre secondo l’altro la durata è associata positivamente con i miglioramenti in quest’area
• gli studi sono concordi nel non rilevare alcuna correlazione tra la durata del programma e l’efficacia dell’intervento sul QI totale
• la durata è associata positivamente con i miglioramenti nel linguaggio.
Per quanto riguarda il training ai genitori si rileva un’associazione statisticamente positiva solo con i miglioramenti raggiunti nei comportamenti adattativi.
Le caratteristiche del bambino (età e abilità intellettive al baseline) non risultano associate ad alcun esito.
Si rileva un’associazione statisticamente positiva tra i comportamenti adattativi al baseline e il miglioramento ottenuto nei comportamenti adattativi, cioè migliore è il livello dei comportamenti adattativi al baseline migliore sarà l’esito in questa stessa area.


ISS su ABA (11)

06/01/2012

Una revisione sistematica e metanalisi che adotta i criteri metodologici della Cochrane Collaboration, aggiornata a novembre 2007, indaga l’efficacia dell’ Applied behavioral intervention (ABI) a confronto con il trattamento standard nel migliorare le abilità cognitive, linguistiche e adattative in bambini di età prescolare (da 18 mesi a 6 anni) con disturbi dello spettro autistico. Include 13 studi, tutti a disegno sperimentale (con gruppo di confronto), ma solo 4 sono RCT che entrano nella metanalisi. Questi RCT sono condotti su un campione limitato (da 23 a 28 soggetti inclusi). L’intervento sperimentale segue in tutti gli studi il modello Lovaas, erogato nel setting scolastico o a casa; la durata è compresa tra i 12 e i 36 mesi e l’intensità è tra le 30 e le 39 ore a settimana. L’intervento di confronto è un trattamento attivo: in 2 RCT si tratta di un intervento ABI di intensità ridotta, negli altri 2 RCT si tratta di un trattamento eclettico che combina TEACCH a elementi derivati dal modello ABI.
I risultati della metanalisi (4 RCT, n=76; solo 1 di questi studi è incluso anche nella metanalisi della precedente revisione sistematica) indicano che il programma ABI non dimostra una maggiore efficacia rispetto agli interventi di confronto – che però contengono tutti elementi del programma ABI – in nessuna delle 4 misure di esito valutate: abilità cognitive (SMD: 0,38; IC 95%: da -0,09 a 0, 84; I: 33,1%); linguaggio espressivo (SMD: 0,37; IC 95%: da -0,09 a 0,84; I: 47%); linguaggio ricettivo (SMD: 0,29; IC 95%: da -0,17 a 0,74; I²: 28,3%); comportamento adattativo (SMD: 0,30; IC 95%: da -0,16 a 0,77; I: 65,9%).
Un’ulteriore revisione sistematica del 2009, senza metanalisi, è condotta secondo una metodologia rigorosa ma limitata da una ricerca della letteratura aggiornata a luglio 2008 e non sufficientemente estesa (solo 2 database interrogati: Medline, PsychLit).
La revisione ha l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il funzionamento del bambino con disturbi dello spettro autistico e di accertare se questo intervento sia più efficace di altri interventi precoci, quali sono le caratteristiche dei pazienti che predicono un esito migliore del trattamento e se l’efficacia dell’EIBI varia al variare dell’intensità dell’intervento. Sono stati inclusi 16 studi (2 RCT, 9 studi di coorte, 5 studi senza gruppo di confronto).
La revisione ha permesso di identificare un pool di studi che forniscono prove scarse per qualità e coerenza dei risultati. Conseguentemente, non è possibile trarre alcuna conclusione dalla letteratura disponibile su quanto e come l’EIBI funzioni. La debolezza del metodo di ricerca degli studi inclusi (per disegno e modalità di analisi condotte) e la non coerenza tra i risultati prodotti riducono drasticamente la possibilità di utilizzare questi dati di ricerca per valutare l’efficacia dell’intervento EIBI nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico.


ISS su ABA (10)

04/01/2012

Gli studi sull’intervento ABA secondo il modello UCLA/Lovaas (14 studi, di cui 4 RCT) indicano che:
• l’intervento ABA risulta più efficace rispetto al trattamento standard o all’istruzione scolastica regolare nel migliorare il funzionamento intellettuale, la comprensione del linguaggio e le abilità comunicative, in tutti gli studi inclusi
• l’intervento ABA ad alta intensità risulta più efficace rispetto a quello a bassa intensità per quanto riguarda il funzionamento intellettuale, le abilità comunicative, i comportamenti adattativi e il quadro clinico generale. Dalla metanalisi condotta su 2 studi di coorte retrospettivi (n=173) emergono risultati significativamente migliori e di rilievo clinico per l’ABA ad alta intensità sulle misure di funzionamento intellettivo (SMD: 0,92; IC 95%: 0,61-1,24; I: 0%)
• nel confronto tra ABA ed educazione speciale si hanno risultati variabili per quanto riguarda il livello di studio individuale raggiunto: l’intervento ABA sembra ottenere un effetto maggiore nel medio termine (12 mesi), non confermato negli studi di lungo termine (3 e 9 anni, rispettivamente). Dalla metanalisi condotta su 3 studi di coorte concorrenti (n=112) emergono risultati significativamente migliori per l’ABA sulle misure di comportamenti adattativi (WMD: 11,8; IC 95%: 6,94-16,67; I: 0%), comunicazione/interazione (WMD: 16,63; IC 95%: 11,25-22,01; I2: 0%), comprensione linguistica (WMD: 12,84; IC 95%: 6,38-19,30), espressione linguistica (WMD: 15,05; IC 95%: 6,19-23,90; I2: 0%) e funzionamento intellettivo (SMD: 0,95; IC95%: 0,44-1,46; I2: 36,2%). Si rilevano anche risultati significativamente migliori per l’ABA, ma di scarso o nullo significato clinico, nelle misure di attività vita quotidiana (WMD: 5,61; IC 95%: 0,54-10,67; I2: 0%) e socializzazione (WMD: 9,17; IC 95%:
2,16-16,19; I2: 35,3%). I risultati non sono significativi nelle misure di funzionamento intellettivo non-verbale (SMD: 7,83; IC 95%: da -2,86 a 18,52; I2: 38,1%).
• non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra gli interventi ABA e Developmental individual-difference relationship-based intervention (DIR). Dalla metanalisi non emerge alcun risultato statisticamente significativo nelle misure delle competenze comunicative (2 RCT, n=18; SMD: 0,73; IC 5%: da -0,26 a 1,72; I2: 0%).
• non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra gli interventi ABA e Integrative/discrete trial in aggiunta a Treatment and education of autistic and related communication handicapped children (TEACCH).
I risultati sopra riportati devono essere valutati tenendo conto che 7 degli 8 studi che riportano risultati favorevoli all’intervento ABA non sono RCT. Inoltre 3 dei 4 RCT che forniscono dati sull’intervento ABA non riportano risultati significativamente favorevoli all’intervento sperimentale (dei 3 RCT in questione, 2 RCT sono quelli inclusi nella metanalisi nel confronto ABA vs DIR; il terzo, non incluso nella metanalisi, confronta due distinte modalità di erogazione dell’intervento ABA). Quindi gli studi condotti secondo un disegno randomizzato, meno esposto al rischio di bias e di sovrastima dell’effetto rispetto agli studi a disegno non RCT, non rilevano in 3 casi su 4 alcun vantaggio di efficacia per l’intervento ABA secondo il metodo Lovaas; in tutti e tre i casi si tratta di studi che confrontano l’intervento sperimentale con interventi altrettanto strutturati e intensivi (DIR oppure lo stesso ABA). (pp. 51-52)


ISS su ABA (9)

04/01/2012

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: revisioni sistematiche restrittive

La prima revisione sistematica di questo gruppo, con metanalisi, è stata realizzata con qualità metodologica elevata. La ricerca è aggiornata a maggio 2007, estesa a 22 database e include studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi (non solo RCT). Sono stati inclusi in totale 101 studi, per un campione di popolazione di 2.556 soggetti con età mediana di 62 mesi.
Il ventaglio di interventi considerati è molto ampio: dagli interventi comportamentali a quelli basati sullo sviluppo psicoevolutivo, rivolti a individui con disturbi dello spettro autistico (sia bambini sia adulti, ma gli studi sugli adulti rappresentano solo l’11% del totale degli studi inclusi). L’outcome primario è rappresentato dalle modifiche sui sintomi core del disturbo (comunicazione, interazione sociale reciproca, pattern comportamentali di interessi e attività limitati e ripetitivi).
Gli studi inclusi che indagano l’efficacia dell’ABA sono 31, per una popolazione complessiva di 770 soggetti. Tra questi studi, gli autori della revisione distinguono due gruppi: studi sul Discrete trial training e studi sull’intervento ABA (modello UCLA/Lovaas).
Per quanto riguarda gli studi sul Discrete trial training (17 studi, di cui 8 RCT) i risultati prodotti dai singoli studi non sono coerenti tra loro. Tutti i lavori che confrontano il Discrete trial training a nessun trattamento riportano miglioramenti statisticamente significativi nel gruppo trattato; gli esiti motori e funzionali sono più frequentemente positivi a favore dell’intervento sperimentale rispetto agli esiti legati al linguaggio, che sono generalmente negativi. Tutti gli studi di coorte riportano risultati significativamente migliori nel gruppo di trattamento. In conclusione, le prove sembrano sostenere l’efficacia del Discrete trial training nel migliorare le abilità motorie e funzionali, ma non quelle comunicative.