ISS su ABA (11)

06/01/2012

Una revisione sistematica e metanalisi che adotta i criteri metodologici della Cochrane Collaboration, aggiornata a novembre 2007, indaga l’efficacia dell’ Applied behavioral intervention (ABI) a confronto con il trattamento standard nel migliorare le abilità cognitive, linguistiche e adattative in bambini di età prescolare (da 18 mesi a 6 anni) con disturbi dello spettro autistico. Include 13 studi, tutti a disegno sperimentale (con gruppo di confronto), ma solo 4 sono RCT che entrano nella metanalisi. Questi RCT sono condotti su un campione limitato (da 23 a 28 soggetti inclusi). L’intervento sperimentale segue in tutti gli studi il modello Lovaas, erogato nel setting scolastico o a casa; la durata è compresa tra i 12 e i 36 mesi e l’intensità è tra le 30 e le 39 ore a settimana. L’intervento di confronto è un trattamento attivo: in 2 RCT si tratta di un intervento ABI di intensità ridotta, negli altri 2 RCT si tratta di un trattamento eclettico che combina TEACCH a elementi derivati dal modello ABI.
I risultati della metanalisi (4 RCT, n=76; solo 1 di questi studi è incluso anche nella metanalisi della precedente revisione sistematica) indicano che il programma ABI non dimostra una maggiore efficacia rispetto agli interventi di confronto – che però contengono tutti elementi del programma ABI – in nessuna delle 4 misure di esito valutate: abilità cognitive (SMD: 0,38; IC 95%: da -0,09 a 0, 84; I: 33,1%); linguaggio espressivo (SMD: 0,37; IC 95%: da -0,09 a 0,84; I: 47%); linguaggio ricettivo (SMD: 0,29; IC 95%: da -0,17 a 0,74; I²: 28,3%); comportamento adattativo (SMD: 0,30; IC 95%: da -0,16 a 0,77; I: 65,9%).
Un’ulteriore revisione sistematica del 2009, senza metanalisi, è condotta secondo una metodologia rigorosa ma limitata da una ricerca della letteratura aggiornata a luglio 2008 e non sufficientemente estesa (solo 2 database interrogati: Medline, PsychLit).
La revisione ha l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il funzionamento del bambino con disturbi dello spettro autistico e di accertare se questo intervento sia più efficace di altri interventi precoci, quali sono le caratteristiche dei pazienti che predicono un esito migliore del trattamento e se l’efficacia dell’EIBI varia al variare dell’intensità dell’intervento. Sono stati inclusi 16 studi (2 RCT, 9 studi di coorte, 5 studi senza gruppo di confronto).
La revisione ha permesso di identificare un pool di studi che forniscono prove scarse per qualità e coerenza dei risultati. Conseguentemente, non è possibile trarre alcuna conclusione dalla letteratura disponibile su quanto e come l’EIBI funzioni. La debolezza del metodo di ricerca degli studi inclusi (per disegno e modalità di analisi condotte) e la non coerenza tra i risultati prodotti riducono drasticamente la possibilità di utilizzare questi dati di ricerca per valutare l’efficacia dell’intervento EIBI nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico.


ISS su ABA (10)

04/01/2012

Gli studi sull’intervento ABA secondo il modello UCLA/Lovaas (14 studi, di cui 4 RCT) indicano che:
• l’intervento ABA risulta più efficace rispetto al trattamento standard o all’istruzione scolastica regolare nel migliorare il funzionamento intellettuale, la comprensione del linguaggio e le abilità comunicative, in tutti gli studi inclusi
• l’intervento ABA ad alta intensità risulta più efficace rispetto a quello a bassa intensità per quanto riguarda il funzionamento intellettuale, le abilità comunicative, i comportamenti adattativi e il quadro clinico generale. Dalla metanalisi condotta su 2 studi di coorte retrospettivi (n=173) emergono risultati significativamente migliori e di rilievo clinico per l’ABA ad alta intensità sulle misure di funzionamento intellettivo (SMD: 0,92; IC 95%: 0,61-1,24; I: 0%)
• nel confronto tra ABA ed educazione speciale si hanno risultati variabili per quanto riguarda il livello di studio individuale raggiunto: l’intervento ABA sembra ottenere un effetto maggiore nel medio termine (12 mesi), non confermato negli studi di lungo termine (3 e 9 anni, rispettivamente). Dalla metanalisi condotta su 3 studi di coorte concorrenti (n=112) emergono risultati significativamente migliori per l’ABA sulle misure di comportamenti adattativi (WMD: 11,8; IC 95%: 6,94-16,67; I: 0%), comunicazione/interazione (WMD: 16,63; IC 95%: 11,25-22,01; I2: 0%), comprensione linguistica (WMD: 12,84; IC 95%: 6,38-19,30), espressione linguistica (WMD: 15,05; IC 95%: 6,19-23,90; I2: 0%) e funzionamento intellettivo (SMD: 0,95; IC95%: 0,44-1,46; I2: 36,2%). Si rilevano anche risultati significativamente migliori per l’ABA, ma di scarso o nullo significato clinico, nelle misure di attività vita quotidiana (WMD: 5,61; IC 95%: 0,54-10,67; I2: 0%) e socializzazione (WMD: 9,17; IC 95%:
2,16-16,19; I2: 35,3%). I risultati non sono significativi nelle misure di funzionamento intellettivo non-verbale (SMD: 7,83; IC 95%: da -2,86 a 18,52; I2: 38,1%).
• non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra gli interventi ABA e Developmental individual-difference relationship-based intervention (DIR). Dalla metanalisi non emerge alcun risultato statisticamente significativo nelle misure delle competenze comunicative (2 RCT, n=18; SMD: 0,73; IC 5%: da -0,26 a 1,72; I2: 0%).
• non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra gli interventi ABA e Integrative/discrete trial in aggiunta a Treatment and education of autistic and related communication handicapped children (TEACCH).
I risultati sopra riportati devono essere valutati tenendo conto che 7 degli 8 studi che riportano risultati favorevoli all’intervento ABA non sono RCT. Inoltre 3 dei 4 RCT che forniscono dati sull’intervento ABA non riportano risultati significativamente favorevoli all’intervento sperimentale (dei 3 RCT in questione, 2 RCT sono quelli inclusi nella metanalisi nel confronto ABA vs DIR; il terzo, non incluso nella metanalisi, confronta due distinte modalità di erogazione dell’intervento ABA). Quindi gli studi condotti secondo un disegno randomizzato, meno esposto al rischio di bias e di sovrastima dell’effetto rispetto agli studi a disegno non RCT, non rilevano in 3 casi su 4 alcun vantaggio di efficacia per l’intervento ABA secondo il metodo Lovaas; in tutti e tre i casi si tratta di studi che confrontano l’intervento sperimentale con interventi altrettanto strutturati e intensivi (DIR oppure lo stesso ABA). (pp. 51-52)


ISS su ABA (9)

04/01/2012

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: revisioni sistematiche restrittive

La prima revisione sistematica di questo gruppo, con metanalisi, è stata realizzata con qualità metodologica elevata. La ricerca è aggiornata a maggio 2007, estesa a 22 database e include studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi (non solo RCT). Sono stati inclusi in totale 101 studi, per un campione di popolazione di 2.556 soggetti con età mediana di 62 mesi.
Il ventaglio di interventi considerati è molto ampio: dagli interventi comportamentali a quelli basati sullo sviluppo psicoevolutivo, rivolti a individui con disturbi dello spettro autistico (sia bambini sia adulti, ma gli studi sugli adulti rappresentano solo l’11% del totale degli studi inclusi). L’outcome primario è rappresentato dalle modifiche sui sintomi core del disturbo (comunicazione, interazione sociale reciproca, pattern comportamentali di interessi e attività limitati e ripetitivi).
Gli studi inclusi che indagano l’efficacia dell’ABA sono 31, per una popolazione complessiva di 770 soggetti. Tra questi studi, gli autori della revisione distinguono due gruppi: studi sul Discrete trial training e studi sull’intervento ABA (modello UCLA/Lovaas).
Per quanto riguarda gli studi sul Discrete trial training (17 studi, di cui 8 RCT) i risultati prodotti dai singoli studi non sono coerenti tra loro. Tutti i lavori che confrontano il Discrete trial training a nessun trattamento riportano miglioramenti statisticamente significativi nel gruppo trattato; gli esiti motori e funzionali sono più frequentemente positivi a favore dell’intervento sperimentale rispetto agli esiti legati al linguaggio, che sono generalmente negativi. Tutti gli studi di coorte riportano risultati significativamente migliori nel gruppo di trattamento. In conclusione, le prove sembrano sostenere l’efficacia del Discrete trial training nel migliorare le abilità motorie e funzionali, ma non quelle comunicative.


ISS su ABA (8)

04/01/2012

L’ultima revisione sistematica di questo gruppo, con metanalisi e meta-regressione, si basa su una ricerca aggiornata ad aprile 2009, condotta su 3 database (MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Clinical Trials). Valuta l’efficacia dell’intervento ABA intensivo(almeno 10 ore a settimana) e di lungo periodo (almeno 45 settimane), secondo quanto descritto per l’intervento Comprehensive behavior-analytic intervention, nel trattamento di bambini con autismo e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (diagnosi correttamente posta secondo criteri prestabiliti).
Il criterio di selezione posto per il disegno degli studi non è restrittivo: sono inclusi tutti gli studi (anche gli studi con confronto pre-post sullo stesso soggetto), eccetto quelli su campioni inferiori ai 5 soggetti. La metanalisi include 22 studi (di cui 13 con gruppo di confronto) per un totale di 323 bambini di età media tra 22,6 e 66,3 mesi, con diagnosi di autismo (15 studi) o di autismo e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (7 studi).
Tutti gli studi seguono per l’intervento sperimentale il modello UCLA o ABA generale; 18 studi prevedono programmi erogati dal clinico o a scuola, 4 dai genitori; gli interventi sperimentali erogati hanno durata e intensità comprese tra 48 e 407 settimane e tra 12 e 45 ore a settimana, rispettivamente.
I risultati sono:
• per quanto riguarda il QI l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti sia sul QI totale (18 studi, n=311; pooled effect size: 1,19; IC 95%: 0,91-1,47; I2: 75%) sia sul QI non verbale (10 studi, n=146; ES: 0,65; IC 95%: 0,17-1,13;
I2: 78%)
• per quanto riguarda il linguaggio l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti su tutte e tre le misure di esito considerate: linguaggio ricettivo (11 studi, n=172; ES: 1,48; IC 95%: 0,96-1,97; I2: 81%) linguaggio espressivo (10 studi, n=164; ES: 1,47; IC 95%: 0,85-2,08; I2=80%) e abilità generali di linguaggio (5 studi, n=64; ES: 1,07; IC 95%: 0,34-1,79; I2: 86%).
• per quanto riguarda i comportamenti adattativi l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti in tutte le aree valutate: comunicazione (11 studi, n=170; ES: 1,45; IC 95%: 1,02-1,88; I2: 68%), abilità di vita quotidiana (11 studi,n=170; ES: 0,62; IC 95%: 0,30-0,93; I2: 27%), socializzazione (11 studi, n=170; ES: 0,95; IC 95%: 0,53-1,37; I2: 66%), abilità motorie (3 studi, n=51; ES: 0,71; IC 95%: 0,19-1,22; I2: 0%) e comportamenti adattativi in generale (cioè punteggio ottenuto combinando le 4 aree analizzate, 15 studi, n=232; ES: 1,09; IC 95%: 0,70-1,47; I2: 68%).
I risultati sono gravati da elevata eterogeneità (vedi valori di I2, nella maggior parte dei casi >75%) e da publication bias.


ISS su ABA (7)

02/01/2012

 
Una revisione sistematica con metanalisi del 2010, basata su una ricerca aggiornata a dicembre 2007 e condotta su database non specificati, indaga l’efficacia del programma comportamentale Early intervention program (EIP) a confronto con qualunque tipo di trattamento eclettico, in bambini con disturbi dello spettro autistico di età inferiore a 4,5 anni al momento di iniziare il trattamento, nel migliorare le abilità intellettive, il linguaggio o i comportamenti adattativi. La revisione considera tra gli Early intervention program i trattamenti comportamentali analitici, i trattamenti comportamentali precoci, le replicazioni del programma UCLA, i programmi ABA e i programmi che replicano il modello Lovaas).
Include un totale di 14 studi a disegno sperimentale, in cui sono erogati interventi omogenei tra loro (che condividono gli stessi principi educativi e i metodi ABA); in meno del 50% dei casi i genitori ricevono il training in basic behaviour analytic strategies; l’intensità dell’intervento è in media di 27 ore a settimana e la durata media è di 32 mesi. Gli interventi di confronto sono invece eterogenei tra loro, in quanto combinano differenti approcci educativi e trattamenti.
La popolazione è composta da soggetti di età media 38 mesi, QI medio 53, punteggio medio standard alla scala del linguaggio 45, punteggio medio standard alla scala del comportamento adattivo 58.
La metanalisi è condotta secondo un approccio piuttosto conservativo (sono esclusi dall’analisi gli studi che fornivano i risultati estremi) ed è effettuata su due sottogruppi: studi giudicati di elevata qualità (3 confronti) e studi giudicati di bassa qualità (8 confronti).
I risultati sono:
• per quanto riguarda le abilità intellettive si rilevano miglioramenti di moderata entitàa favore dell’EIP in entrambi i gruppi di studi (per gli studi di alta qualità, weighted effect size, wES: 0,568; standard error, SE: 0,192; per gli studi di bassa qualità wES: 0,730; SE: 0,177)
• per quanto riguarda il linguaggio si segnalano miglioramenti a favore dell’EIP in entrambi i gruppi, ma di entità diversa: moderata nel gruppo di studi ad alta qualità (wES: 0,534; SE: 0,244); elevata nel gruppo di studi a bassa qualità (wES: 0,910; SE: 0,177);
• per quanto riguarda i comportamenti adattativi si rilevano miglioramenti a favore dell’EIP in entrambi i gruppi, ma di entità diversa: elevata nel gruppo di studi ad alta qualità (wES: 0,910; SE: 0,177); moderata nel gruppo di studi a bassa qualità (wES: 0,656; SE: 0,153). (pp. 49 – 50)


ISS su ABA (6)

01/01/2012

La seconda revisione sistematica, con metanalisi, dapprima condotta con una metodologia che presenta alcun rilevanti limiti tecnici, è stata successivamente replicata secondo strumenti metodologici più rigorosi da un altro gruppo di autori. Indaga l’efficacia dell’EIBI erogato secondo il modello Lovaas per una durata minima di 12 mesi, nel trattamento di bambini con disturbi dello spettro autistico, di età inferiore a 7 anni all’inizio del trattamento. Include 13 studi (n=373) a disegno sia sperimentale sia non sperimentale (confronto pre-post, in assenza cioè di un gruppo confronto), di cui solo 2 RCT. Dei 13 studi inclusi, 9 sono già stati inclusi in una precedente revisione, mentre 7 sono inclusi nella revisione sistematica discussa di seguito.
La metanalisi, condotta su 12 studi, indica che l’EIBI risulta significativamente più efficace nell’ottenere un miglioramento dei punteggi di QI (effect size: 0,69).
In conclusione, la revisione è poco informativa per la scarsa qualità metodologica, l’eterogeneità degli interventi messi a confronto (variazioni dell’EIBI, EIBI di intensità ridotta implementato dai genitori o dai clinici, trattamento standard, trattamento eclettico), l’inclusione di studi nella maggioranza non randomizzati, la carenza di dati (manca per esempio un dato sintetico sul QI della popolazione al baseline; gli autori riportano solo che il range di QI è tra 28 e 83).
Una revisione sistematica del 2009, con metanalisi, replica e amplia la precedente, adottando strumenti metodologici più avanzati e criteri di inclusione più selettivi (tra cui definizione dell’intervento EIBI più precisa, maggiore uniformità negli outcome), che tuttavia presenta alcune limitazioni metodologiche dovute al ridotto numero di database su cui è stata condotta la ricerca (Medline, PsychINFO, Eric). La ricerca è aggiornata a marzo 2008; sono inclusi studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi, non necessariamente randomizzati e in cui non necessariamente il gruppo di confronto riceve un intervento; l’intervento comportamentale EIBI deve rispondere ai criteri descritti da Green, ha una durata da 12 a 36 mesi, è rivolto a bambini con autismo o disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato di età tra 2 e 7 anni.
I gruppi di controllo ricevono interventi eterogenei per livello di strutturazione e intensità o in alcuni casi non ricevono intervento (interventi eclettici, programmi educativi generici, trattamenti standard ossia i servizi di comunità disponibili sul territorio).
La metanalisi, condotta su 9 studi (8 dei quali già inclusi in una precedente revisione), di cui un solo RCT ha dato i seguenti risultati:
• per quanto riguarda le capacità intellettive (misurate come variazione del punteggio QI) si rileva un miglioramento significativamente maggiore nel gruppo EIBI (effect size: 1,1; IC 95%: 0,87-1,33)
• per quanto riguarda i comportamenti adattativi (misurati come variazione dei punteggi alla scala ABC) si rileva un miglioramento significativamente maggiore nel gruppo EIBI (effect size: 0,66; IC 95%: 0,41-0,90).
In conclusione, i risultati supportano l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il QI e i comportamenti adattativi; tuttavia sono di qualità modesta, poiché gravati dall’eterogeneità degli interventi somministrati ai controlli, dal fatto che prevalentemente gli studi inclusi non sono randomizzati e che la ricerca di letteratura è stata condotta su un numero limitato di database. Complessivamente l’analisi condotta è ampiamente replicata in un’altra revisione del gruppo delle revisioni sistematiche restrittive (vedi pagina 51), in grado però di fornire dati più esaustivi e di qualità metodologica superiore. (pp. 48-49)


ISS su ABA (5)

01/01/2012

 

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: revisioni sistematiche inclusive

La prima revisione sistematica di questo gruppo2, senza metanalisi, prende in considerazione gli studi emersi da una ricerca aggiornata a maggio 2007 e condotta su un numero limitato di database, ma tra i più rilevanti nel settore (Medline, Embase, Cochrane, Psychinfo, Cinhal, Eric); include studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi, non necessariamente randomizzati.
L’intervento considerato è l’Early intensive behavioral interventions (EIBI), oppure altri programmi EIBI basati sul modello del programma UCLA, erogati a casa o in un centro specialistico, non necessariamente di 40 ore a settimana, della durata minima di 12 mesi, rivolti a bambini con disturbi dello spettro autistico di età inferiore a 6 anni.
La diagnosi di disturbi dello spettro autistico è formulata nella maggioranza degli studi sulla base del giudizio clinico secondo i criteri DSM IV.
La revisione include 11 studi, di cui un solo RCT. Gli studi sono tutti di dimensione limitata, con una numerosità media del campione di 16 soggetti; l’età media dei partecipanti al momento di intraprendere lo studio è 41 mesi.
Gli interventi sperimentali sono nella maggioranza (9 studi) omogeneamente ispirati al modello Lovaas; nei restanti 2 studi i terapisti sono stati formati in varie tecniche ABA/EIBI, tra cui i programmi manualizzati di Maurice, il Discrete trial, l’ Incidental teaching e il Verbal behaviour. Gli interventi erogati al gruppo di confronto sono eterogenei: da veri e propri interventi (mediati dai genitori oppure EIBI di intensità ridotta) a interventi scolastici (scuole speciali per bambini con autismo oppure scuole pubbliche eclettiche).
Tra i limiti si segnala una grande eterogeneità tra gli studi per quanto riguarda la durata e l’intensità dell’intervento erogato (gli autori segnalano che verosimilmente i soggetti nel gruppo EIBI ricevono un numero di ore di intervento molto maggiore
ed erogato da operatori meglio formati e qualificati nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico rispetto al gruppo di controllo) e le modalità di misurazione degli esiti; questo riduce la possibilità di confrontare i risultati dei singoli studi e aumenta il rischio di ottenere risultati falsamente positivi.
I risultati per outcome sono:
• per quanto riguarda il QI 9 studi su 11 riportano un miglioramento significativo dei punteggi, con un’ampiezza dell’effect size che varia da moderata (>0,6) a larga (>0,8)
• per quanto riguarda il linguaggio i miglioramenti sono analoghi miglioramenti a quelli riportati per il QI
• per quanto riguarda i comportamenti adattativi (misurati alla scala VABS) si rilevano miglioramenti significativi a favore dell’intervento EIBI, ma di modesta entità (in media 5 punti di differenza tra i due gruppi).
Per tutti gli outcome sopra descritti, la varianza dei punteggi riportati sia nel gruppo EIBI sia nel gruppo di controllo è molto ampia e tende ad aumentare nel tempo. Questo implica la presenza di una grande variabilità individuale nella risposta al trattamento, che aumenta nel tempo.
In conclusione la forza delle prove prodotte da questa revisione è limitata per vari motivi: non è stata condotta una metanalisi; i risultati si basano su studi non randomizzati (a esclusione di uno); tra gli studi inclusi c’è un’ampia eterogeneità negli interventi, per cui l’EIBI viene confrontato con interventi diversi tra loro, ma comunque di minore qualità rispetto all’intervento sperimentale. In generale emerge un effetto medio favorevole all’EIBI, tuttavia a livello individuale c’è un’elevata eterogeneità di risposta sia nel gruppo sperimentale sia nel gruppo di controllo, che riduce il significato positivo ottenuto in termini di differenza media tra i gruppi nei punteggi misurati per i vari outcome. (pp. 47-48)